様式1号
平成22年度「患者サロン」活動助成申請書
平成 年 月 日
特定非営利活動法人
医療・福祉ネットワーク千葉
理事長 竜 崇 正 様
申 請 者
所 在 地
団 体 名
代 表 者 名
印
電 話 番 号
メールアドレス
下記のとおり活動助成を申請します。
記
1 助成金額 金 円
2 添付種類
上記の団体を活動助成の対象として推薦いたします。
推薦者(正会員・自治体)
(1)住 所
(2)氏 名