【Dr.竜が深掘り!読み物編】第二弾vol.1 新型コロナウイルスと肺サーファクタント―動画対談の読み物にしました

【Dr.竜が深掘り! 千葉発 令和のがん医療】
第二弾vol.1 読み物編
新型コロナウイルスと肺サーファクタント
高野 英行氏(千葉県がんセンター診療部長/画像診断部医師)
竜 崇正氏(NPO法人医療・福祉ネットワーク千葉理事長)

竜先生:
今日は私たちNPOの仲間で、創立メンバーでもある高野英行先生をお迎えして、今一番関心のある新型コロナ感染症に関する話をまずお聞きしたいと思います。私たちは医療従事者なので、互いにワクチンをすでに2回打ち終わっています。加えて、私たちの周りに感染者が誰もいないということ、特にこの2週間周囲に感染者が一人もいません。だから、私たちは感染はしてないということで、今回ざっくばらんな雰囲気を作るために、マスクはなしでお話をさせていただきます。よろしくお願いいたします。

竜先生:
まず、今は旧千葉県がんセンターの建物を使って感染者を入院させているという状況ですよね。高野先生は実際に患者さんを診ていますか?

高野先生:
私は直接診ていないですが、カルテはチェックしていますし、画像はすべて見ています。私は実はホテル療養の方にも関わっていまして、どういう方がホテルで療養して、その中でどういう方が悪くなって入院してくるのかを見ています。これは、第三波の時から見ています。第3波と比べても、やはり最近は若い人が急に悪くなっていますね。

若い世代の感染が増加

竜先生:
私は浦安ふじみクリニックで診療していますが、1年以上前から発熱外来をやっています。新型コロナの患者さんも診ています。だいたい6割が20代や30代です。最近は、70代以上の方はいません。みんなだいたい引きこもって、外に出ないんだと思います。今は若い人が多いということです。千葉でも入院ができない状況で、自宅待機とか、ホテル待機とかになっていますね。そうなると、医療の手を離れて、保健所管轄になります。そういう患者さんの画像を高野先生が見てチェックしていただいているのは非常に心強いですね。保健所の職員は普段は患者さんは診ていないし、いろんなクラスターを追いかけるので精いっぱいになっている中で、高野先生が画像をチェックしてくださっているというのは非常にありがたいと思います。画像を見て、何か特徴というのはありますか。

高野先生:
普通のインフルエンザでは、肺炎というのは実はあまり多くなく時々ある程度なのですが、新型コロナウイルスの場合は間質性の陰影がすごい強いです。だんだんかたくなり、よく見るとボリュームも減ってきます。つまり、いわゆる間質性肺炎でありながら気道が閉じてしまうような印象を受けています。

重症化、気管支が閉じて急死するケースも

竜先生:
そうすると、やはり死に至るような呼吸不全になりやすいということですか。

高野先生:
そうですね。いきなり気道が閉じてしまい、急死するというようなことが起きているのではないかと思われます。

竜先生:
ちまたでは、新型コロナは「ただの風邪」、あるいは「ただの風邪に毛が生えた程度」という言い方をしていますが、そうじゃなくて、画像から見たらかなり器質化して、ただの風邪から気管支炎になるレベルとは違う変化が起きているということですね。

高野先生:
文献だけで見ているとあまり気づかなかったのですが、実際の患者さんの画像を見てみると急激に気道が閉じてしまうような感じが出てきています。

竜先生:
特徴的には、擦りガラス状の陰影と言われていますが、それよりもっとひどいわけですね。

高野先生:
初期の診断する時には、擦りガラス状レベルなんです。肺胞よりもうちょっと広がっている程度。最初は、2~3センチぐらいの淡い影になっている。そのうちベタっとした影になります。その後すぐに胸水が出てきてしまったりする。免疫暴走のような状態になっているのだと思われます。

新型コロナウイルスの治療法について

竜先生:
治療といっても、確実な治療薬がないので、まず、新型コロナに感染していると分かった場合は、症状に合わせてカロナールを飲ませたり、ちょっとしたステロイドをしているのだと思います。新型コロナウイルスの患者さんの画像を見た時点で「これは呼吸困難でなくてもステイロイドに行った方がいい」などの判断できますか。

高野先生:
その人の症状にもよります。例えば高熱が出ているとか。免疫が強く働き過ぎて、若い人でも水も飲めないという場合もあるので、それを抑えるという意味の治療(ステロイド)をやる患者さんもいます。

竜先生:
あとは、今は認可されいているものではレムデシベルなどがありますね。一定の効果、症状を改善するという意味で、使われているのですか。

高野先生:
レムデシベルは、重症化する手前で使っています。

竜先生:
アビガンは使っていますか?

高野先生:
使っています。

竜先生:
吸入薬のオルベスコトは使いますか?

高野先生:
デキサメタゾンを使う方が多いですね。

竜先生:
先生の所見からいっても、早めのステロイドは有効そうな気がしますね。

新型コロナと肺サーファクタントの関係に注目

高野先生:
(新型コロナの治療法についてですが)今回、いろんな文献みても、「肺サーファクタント」が減っているのではないかと思っています。私もこれをテーマに論文を書きました。

竜先生:
高野先生の論文で、ムコソルバンがいいんじゃないかというのを読んだのですが、「肺サーファクタント」に注目したのはどのような経緯からですか。

高野先生:
一番初めにこれは確実ではないかと思ったのは、BBC放送で、イギリスの医師が自分が新型コロナになったニュースを見た時です。その時に、肺が開くように自分で陽圧管理をし、それを繰り返して、その後なるべく痰を出してうつ伏せになると症状が楽になるというのを2020年の2、3月の頃に見ました。

新型コロナの治療として肺サーファクタントに注目している高野先生

竜先生:
BBC放送ですか?

高野先生:
さかんに放送をやっていましたね。それで、これは肺サーファクタントが関係しているのではないかと思ったんです。なぜかというと、私はもともと小児放射線の分野をやっていた。サーファクタントで肺が開くというのを新生児で見ていたんですね。新生児というか未熟児ですね。呼吸機能がまだ十分に育っていないような子供が、最初の呼吸がうまくいかないと肺が潰れたままになってしまうので、肺サーファクタントを補充するという治療法があります。その当時は、補充がうまくいかなかったところの肺が潰れていたりとか、そういった診断していました。

肺サーファクタントとは?―肺の界面活性剤

竜先生:
肺サーファクタントとは何ですか?

高野先生:
肺の界面活性剤ですね。

竜先生:
それが足りないと肺が開かないんですね。

高野先生:
未熟児の時は、肺サーファクタントが少ないのです。だから、肺が潰れてしまう。生まれて一番最初に「おぎゃー」と泣くのがうまくいかないので、その時に肺サーファクタントを注入すると、肺全体が開くようになります。

竜先生:
そういう研究をされていたんですね。一般的に臨床でも応用されていたんですね。

高野先生:
呼吸不全の中でも、いわゆるRDS(新生児呼吸窮迫症候群)というのがある。それのARDS(急性呼吸窮迫症候群)というアダルトタイプがある。そういうのは免疫が異常な方に起きていました。それは、感染症が関係していて、肺サーファクタントが足りないのではないかという気がしていた。肺サーファクタントの補充療法もあることはあるのですが、なかなか成功していなかったのです。今回の新型コロナに関しては、閉じているところにものを流すというのは結構難しいので、補充的にやるのは難しい。だから、体の方で肺サーファクタントを増やす方法がいいのではないかと考えました。だから、ムコソルバンなどはいいのではないかと思うわけです。自分で肺サーファクタントを増やしますね。

竜先生:
そうなんですね。

高野先生:
肺サーファクタントの補充療法というのは、実際のエアロゾルなどにして肺に送り込むわけですが、閉じているところには行きにくいわけです。開いているところにばかり行ってしまいます。

竜先生:
肺サーファクタントをエアロゾルにして送り込むよりは、薬を飲んで血中から肺サーファクタントを増やすという考え方ですね。その効果があるのはムコソルバンですか。

肺サーファクタントを増やす去痰剤、ムコソルバンに着目

高野先生:
肺サーファクタントを増やすムコソルバンなどを調べてみると、市中の風邪に対して、ムコソルバンと他の去痰剤を比べてみると、ムコソルバンの方が市中の風邪が少なくなるという臨床研究もなされている。それに関しては、PCR検査も今みたいに簡単にできるわけではなかったので、何が原因か分からないですが、基本的に肺サーファクタントを作り出すような去痰剤の方が風邪を抑制するという臨床研究がされていますね。

竜先生:
未熟児の肺の要素と、一般的な風邪の状態の時にムコソルバンとムコダインの比較研究をしたら、肺サーファクタンを増やすのにムコソルバンが有効だという治験が新型コロナが出てくる前から、先生の中ではあったわけですね。

高野先生:
新型コロナがここまで蔓延するまでは、私もそこまでは確信はなかったです。今回、調べてみて、そうではないかなと確信を得ました。

竜先生:
新型コロナもみて、画像も見て、患者さんも診ていると、ムコソルバンがコロナの呼吸不全に有効なのではないかという考えに至ったわけですね。

高野先生:
あと、2020年3月の頃でしたので、新型コロナの病理学的にも中国からの2例か3例しかまだ解剖例がなかったです。画像を良く見ると、気道に何か良く分からないけれども、スティッキーな粘っこいものが詰まっているという中国の解剖例があったんです。論文にそういう一文がありました。これはやはり、気道が閉じてしまって、突然死していると思いました。免疫暴走ということもあるけれども、それであればある程度時間がかかる。でもそれとは異なり、コロナは突然に死に至るので、突然気道が閉じてしまうということがあるのだと考えられます。急死する大きな原因だと思われます。実はSARSの時に、COPDの人が実はあまり悪化しないと言われました。それは、普段から去痰剤を使っているからじゃないかと思われます。中国からの報告であって、パラドックスとも言われている。もともと、中国の新型コロナを扱っているところでも、ムコソルバン系の薬をどんどん使っていて、いわゆるマニュアルにも書いてあります。

竜先生:
パラドックス。COPDという感染したら真っ先に亡くなりそうな方が生き残っていて、元気な方が先に亡くなっている。調べてみたら、去痰剤を日常的に飲んでいたら、重症化しない―そこに行きついたわけですね。

高野:
はっきりどれと分からないですが、中国の治療マニュアルに、どれを見ても、ムコソルバン系の薬が含まれているんですよ。

竜先生:
これはムコソルバン系の薬が有効かもしれないということで、先生が今回の新型コロナでもムコソルバンが有効かもしれないと考えたわけですね。

肺

肺サーファクタントの有無と感染力への影響についての研究も

高野先生:
そうですね。今は、細胞レベルでサーファクタントを入れて、サーファクタントを入れたものと入れないもので、感染力がどう変わるかを今、帯広畜産大学と共同研究しています。

竜先生:
今、その研究に我々NPO法人も補助しているところですけれども、効果は期待したいところですね。ムコソルバンは、我々も日常的に使っている薬ですね。風邪か新型コロナ感染症か分からない時に、最初から抗炎症剤とムコソルバンを使えば、対処療法的に効果もあるかもしれないということですね。

高野先生:
そういうことです。実は、ムコソルバン系の薬はアメリカでは処方箋がないと買えない薬です。日本では、一般薬として買うことができます。アメリカでは、先に新型コロナが広がってしまったので、治験をやる暇がありませんでした。アメリカではムコソルバン系は今買うことができないんです。一般の人が飲んでいる風邪薬には、ムコソルバン系の薬が入っていません。私たち日本で入手できる薬には、ムコソルバン系が入っています。

竜先生:
そうすると、日本人の新型コロナによる死亡率が少ないのは、そういったことも関係しているのでしょうか。

高野先生:
もしかしたら、一つの要因になっている可能性はあります。

竜:
非常に面白いお話でした。先生の研究は論文化されていますよね。非常に注目されていますね。ムコソルバンという我々が一般薬として使っている薬が、新型コロナの死亡率軽減に役に立つかもしれないし、副作用もなく使えるので、使いやすいですね。

高野先生:
ムコソルバンは去痰剤として、普段から良く使われているので、使いやすいと思います。

竜先生:
ムコソルバンが、直接コロナウイルスの膜を壊してしまうということはないんですか。

肺サーファクタントの作用

高野先生:
その辺がどうなのか、サーファクタント自体をいろいろ調べているのですが、一つ膜を壊すという可能性もあるんですよね。膜を壊すのは、ミセルという状態なんですよ。ミセルは石けんが水に溶ける時に小さな粒になる。その時に脂肪を取り込んで、水に溶かしてしまうという効果があります。肺サーファクタントにはおもしい作用があって、ベシクルといわれている作用がある。それは、ドラックデリバリーでも使われるが、ある程度小さな粒の中に入れて、いろんなところに運んだり、細胞膜につきやすい状態になる。

一つの考え方は、肺サーファクタントのミセル化というので、石けんみたいな感じで膜を壊すということ、もう一つはものを運ぶような機能ですね。それによって、肺の表面に白血球の一種のマクロファージというのがあるが、そこが取り込みやすくするという考え方があります。マクロファージが取り込みやすくなると、そこでいわゆる初期免疫が働きます。抗体などができる前の初期免疫が働く。サーファクタントがなくなると、マクロファージが働きにくくなる。その次の抗体などの免疫がばんばん働く感じになってしまう。もしかしたら、そこでマクロファージの動きを止めてしまう。サーファクタント、今回の新型コロナはACE2というレセプター(受容体)でくっつくんですが、そのレセプターがサーファクタントをコトロールしている。サーファクタントをコントロールしているところを止めてしまうと、肺胞のところでマクロファージが動けなくなってしまう。たぶんそれによって、結局、初期免疫が働かないので二次的な免疫が急激に働く感じになっているのかもしれないですね。そうすると、いわゆる免疫暴走につながる可能性もあるということですね。

竜先生:
高野先生には、肺サーファクタントに注目して分かりやすくお話いただきました。今後の研究、またこういうウイルスの感染症は次々と起きてくるでしょうから、いろんな意味でつながる研究だと思いますので、これからも期待しております。ありがとうございました。