様式１号

平成２２年度「患者サロン」活動助成申請書

 

平成　　年　　月　　日

特定非営利活動法人

医療・福祉ネットワーク千葉

理事長　　竜　　崇　正　様

 

申　請　者

所　在　地                                                 

団　体　名                                                

 代 表 者 名                                            印   

電 話 番 号                                              

メールアドレス                                          

 

下記のとおり活動助成を申請します。

                                     記

 

 1　助成金額　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

 2　添付種類

 

 

 

 

　上記の団体を活動助成の対象として推薦いたします。

　推薦者（正会員・自治体）

　（１）住　所

　（２）氏　名