【Dr.竜が深掘り!読み物編】第三弾 がんの薬物療法―動画対談を読み物にしました

【Dr.竜が深掘り! 千葉発 令和のがん医療】
第三弾 読み物編
がんの薬物療法
副作用を抑える対策充実、遺伝子検査で“自分に効く薬”を見つける
辻村 秀樹(千葉県がんセンター外来化学療法科部長)
竜 崇正(NPO法人医療・福祉ネットワーク千葉理事長)

竜先生)
化学療法、抗がん剤治療と今は言わなくなって、薬物療法というようになりました。私の時代は、抗がん剤治療は入院で行われていた。それが、現在は安全にほとんどの治療が外来で行われています。その外来薬物療法科部長の辻村先生。薬物療法のいろいろなことをお聞きしたいと思っています。どうぞよろしくお願いいたします。

辻村先生)
よろしくお願いいたします。

薬物療法受ける方の7割が通院で治療

竜先生)
今、薬物療法は、どのくらいの割合の方が外来で治療を行っていますか?

辻村先生)
だいたい70%以上の方が外来で治療を受けています。

竜先生)
世の中には、まだ「化学療法、薬物療法は副作用が強いから、とてもそんなものやるもんじゃない」というふうに思っている人もいますね。それが今や、入院も必要なくて、外来で仕事しながら治療できるようになった。薬物療法を外来でできるようになった一番の要因は何ですか。

辻村先生)
まず、外来でできるようになった理由として、薬物療法が有効な治療法になったということですね。竜先生が抗がん剤を扱っていた時代、特に消化器は抗がん剤が効かなかったと思います。今は効果が出るようになった。つまり、すぐには具合が悪くならないので、現在の生活、日常生活だけでなく社会生活も維持できるようになった。これが一番の要因。それから、もう一つは、こちらがもっと大きな理由かもしれませんが、薬の副作用を抑える支持療法がとても上手にできるようなったことがあります。

副作用を抑える対策が充実

竜先生)
そういう意味では、効果も判断して、副作用対策もちゃんとできる、そういう場所として外来薬物療法が安定して活動しているということが理由なんですね。今、もっとも進歩した病気は何でしょうか。

辻村)それを挙げるのは難しいです…。ほとんどすべての領域で治療成績が伸びています。どれが一番と言われても、順位付けは難しいです。

竜)私は肝胆膵、治らないがんを一生懸命治そうとしたのですが、肝胆膵の領域もだいぶ良くなってきたと思うのです。最も治りにくかった病気は肺がんだと思いますが、肺がんの領域はどうですか。

竜先生

辻村先生

辻村先生)
肺がんは、新しい薬がたくさん出てきているのと、あとはいわゆる個別化医療なんですね。一言で肺がんといっても、以前は小細胞肺がんと非小細胞肺がんの二つぐらいのくくりしかなかったのですが、それぞれにおいて遺伝子検査をやるようになったんですよ。それぞれの遺伝子の異常の出方によって、選ぶ薬が変わってきて、その患者さんに最も合わせた治療を選べるようになりました。そのことも、治療成績が伸びている理由だと思います。

竜先生)
もっとも大きく変わった点としては、その患者さんの持っている特徴ですね。遺伝子検査をして、遺伝子変異に合わせた治療薬が選べる薬物療法の時代になったということですかね。それが一番大きいように思います。昔は抗がん剤や化学療法といって、代謝の強いところに効かせて、その勢いを弱める細胞障害性の薬剤しかなかったのが、現在は遺伝子変異に合わせた分子標的薬、さらには免疫チェックポイント阻害薬等が一般的にかなり使われるようになったということですね。

「薬物療法」とは…化学療法、分子標的薬、免疫療法、ホルモン療法を合わせた総称

辻村先生)
竜先生も先ほどから、「薬物用法」という言葉を盛んに使っておられますが、おそらくまだ一般的な言葉ではないですね。もともと化学療法と言っていたのが、細胞障害薬といって、がん細胞が分裂する時の遺伝子を標的にする薬だった。ですから、髪の毛が抜けたり、血液が減る、気持ちが悪くなるといったことが副作用として起きていた。それだけではなくて、がんが増えたり、増殖するのに必要な分子を突き止めて、そこのところを潰しにかかる、いわゆる分子標的薬という薬ですね。あとは、免疫療法ですね。もともと私たちの身体の中には、がんと闘う免疫を持っている。本来持っているが、その免疫を落としてしまう仕組みが分かってきた。そのブレーキをかける分子を潰して、免疫を働かせるようにする。いわゆる免疫療法ができるようになった。これで、もともとの化学療法、分子標的薬、免疫療法。もう一つ加えるとホルモン療法。全部合わせて「薬物療法」と呼んでいます。治療法が非常に大きく広がってきている。その象徴が「薬物療法」という言葉なのではないかと思います。

竜先生)
なるほど。私はつい抗がん剤治療、化学療法とか言ってしまう。分子標的薬のところから分からなくなってしまった…。胃がんに適用の薬剤、大腸がんに効く薬ということだったのが、今は臓器を超えた、遺伝子変異に応じた治療ということで、治療法を選択できるのでしょうね。

辻村先生)
おっしゃる通りですね。例えば、乳がんの領域で進んだ治療薬にHER2というたんぱく質に対する治療薬があります。HER2は、がん細胞の表面にあって、がんの増殖を刺激する分子。乳がんの世界では「トラスツズマブ」などHER2の働きを落とす薬が発達しました。胃がんにもHER2というたんぱく質が発現している場合がある。そうすると、HER2に対する治療薬はなにも乳がんだけでなく、胃がんにも使える。そうなると、「この薬は、このがんに効く」というだけでなく、臓器を超えて幅広い範囲で使える、そんな薬が増えています。

臓器を超え、幅広い範囲で使える薬も増えている

竜先生)
それは私にとってはびっくりで、HER2は乳がんの薬だよねぇとなる。乳がんだけではないんですね。胃がんに関しては、特にピロリ菌の感染が原因になっていることも指摘されて、ピロリ菌の除菌から始まって、胃がんが減ってきている。減ってはきているけれども、まだまだ気が付いたら進行がんということも多いですね。胃がんが減ってきて死亡率が下がっているけれども、油断していると進行した胃がんになっている。進行した胃がんになっても、そこから遺伝子検査をして分子標的薬を探せばいろんな意味で治療ができるということですね。

遺伝子検査で“自分に効く薬”を探す

竜先生)
あとは、肺がん。いろんな肺がんが出てきていますね。私の頃は、非小細胞がんと小細胞がんで、小細胞がんだったら終わりで、治療もできないかなというイメージでしたが、そのあたりはどんな感じになっていますか。

辻村先生)
小細胞がんは小細胞がんで、それに対する分子標的薬もできてきました。もともと、肺小細胞がんは化学療法が効きやすい。薬の量を以前は加減しないといけなかった。今は、白血球が減った場合には、その白血球を増やす薬なども開発されており、有効な薬を十分量使えるようになったので、かなり制御できるようになってはきています。

竜先生)
肺小細胞がんになったら終わりという時代ではなくて、それぞれに合わせた治療ができるようになったわけですね。あと、一時期、「イレッサ」がけしからんと言って、イレッサの裁判もおこされたりして、いまだにやっている人もいますね。イレッサに関してどうですか?

辻村先生)
イレッサも開発された当初、間質性肺炎といって、治らないくらいのひどい肺炎を起こしてしまう、命にかかわるような肺炎をおこしてしまう方が続出して大きな社会問題になった。イレッサも効く方と効かない方といます。これを最初段階で判別できるようになった。効かない方に命の危険をおかしてまで使うようなことはなくなった。選別できるようになってきました。

竜先生)
遺伝子の検査で、陰性か陽性かで分かるようになったんですね。

辻村先生)
あとイレッサの第二世代、第三世代という同じ分子を標的にしていても、効果が高いような毒性が低いものも開発されているので、そちらの方に移行したりもしています。

竜先生)
私が浦安のクリニックで診療を始めたばかりの時に、イレッサが効くと言われている脳転移を伴うような肺がんの方がいらして、「どうしてもイレッサが恐ろしくて使いたくない」という患者さんがいた。少し胸水もたまって呼吸苦もあったので、痛くないように胸水を抜いたら呼吸が楽になって私のことを信用してくれました。そして、私の方から「イレッサ、こんなに効く薬はないんだから」と説得してイレッサを投与しました。それで、見事に脳転移が消えて、すごく元気になった。それで、分子標的薬の遺伝子変異に合わせた薬は効くんだなと実感しました。でも、それがずっと効く訳ではなく、進行してしまうケースもあります。その場合は次の手はありますか?

辻村先生)
セカンドライン(二番目の治療、二次治療)、それがだめならサードライン(三次治療)がある。肺がんの場合、消化器がんの場合はガイドラインもあり、エビデンス(臨床試験で効果が実証されいてるという意味)に基づいた治療薬もありますので、最初の治療がだめだったらもうおしまいとは思わなくてもいいのです。もちろん、病気によって、遺伝子変異の持ち方にもよるので、すべての患者さんにそれが適用できるわけではなのですが、そういう時代になっています。

竜先生)
がんセンターのホームページ見ても、一次医療だけでなくて、二次医療、三次医療までだいたい決まっていて、それが一般の方にも分かるように書かれている。そういうところまで来た。特に外来で、安全に化学療法、薬物療法ができる時代になったというのは、薬が効くようになっただけでなく、いろんな意味での安全に行うシステムとか人員の工夫も大きかったのではないかと思いますが、
そのあたりはいかがでしょうか。

薬の副作用は自宅で起きる

辻村先生)
そこが当施設の自慢したい部分です。外来で治療を行う場合の副作用はご自宅で起こる。その場で起こるわけではなく、数日後、一週間後、二週間後にご自宅で起きる。それを予測しなければならないんです。予測に基づいて、対策も事前に立てておかなければいけない。この予測の仕方も対策の仕方も、われわれスタッフの実力差が出てはいけない。私たちはプロですが、プロの中でもまだトレーニング中の若い先生もおられますし、ベテランの先生もいます。でも、この差は絶対埋めなければいけない。ここの差が出てはいけない。支持療法、ご自宅で何かあった場合にこの薬を飲んでくださいという、そういったところも全部標準化して、この治療でこの副作用が出たらこの薬を処方しましょう、というセットが作ってあり、電子カルテの中で簡単にそれが使えるようになっている。これが一つ。何といってもご自宅で起きる副作用は患者さんかご家族が発見するので、患者さんやご家族に良く治療のことを知ってていただきたいんですね。そのために、この時期にこんな症状が出る可能性がある、というカレンダー「副作用カレンダー」と呼んでいますが、薬剤部の薬剤師さんが治療薬ごとに作ってあり、最初の治療の時にそれを渡しています。副作用は出るのですが、それを最小限に食い止める工夫をしています。

薬物療法の副作用カレンダー

千葉県がんセンターオリジナル、治療薬ごとに作った「副作用カレンダー」
副作用を最小限に抑える工夫

竜先生)
私が千葉県がんセンター長をやっていた時に、そっと化学療法室を見ていると、ずっとため息ついてなかなか治療室に入っていかない方がいて、「これから先生に具合が悪いって言わなきゃならない。そんなことを言ったら先生に悪いし、治療やってもらえない」と話していた。そんな時、看護師さんや薬剤師さんには寄り添って話を聞いていた。そして、あの患者さんは「こんなことが大変」「こんなことが辛い」ということをドクターに伝えていた。こんな辛いことは先生に言った方が良くなるし、その方が他の患者さんにもメリットになります。その積み重ねが電子カルテの中で標準化されていったのだなと思っています。最初に外来化学療法が立ち上がって、化学療法にシフトしていく時に、多くの看護師さんや薬剤師さんが患者さんの訴えを聞いて、それを医師に伝えた。その情報を、個人的な経験にするのではなくて、電子カルテの中で標準化して副作用対策を作っていった。その繰り返しがきちんと千葉県がんセンターの中でできていたということなんだなと、今思い返しました。

薬剤師、看護師が拾い上げた患者さんの声をデータ化、副作用対策に活用

辻村先生)
先ほど薬剤師さんが頑張ったという話をしましたが、看護師さんの役割もものすごく大きい。外来で点滴を受ける。そこで点滴をしている間、しばらく時間を過ごすんですね。治療は一回だけでなく、繰り返し来られます。そうすると、看護師さんと対話する時間が必ずできます。リピーターですので、だんだん顔見知りになってきて、何に苦しんでいるのか、何が辛いのかということを看護師さん方がうまく拾い上げてくれる。それは、その患者さんのために拾い上げるだけでなく、データ化します。データ化してこの治療をすると、患者さんはこんな辛い思いをする。そういうことが分かると、対策も立てやすくなります。そのような活動の積み重ねですね。

竜先生)
私、浦安の薬剤師会から講演を頼まれたことあって、薬剤師さんのこと全然知らなかったので、千葉県がんセンターの薬剤部長さんにここで何やっているのか聞いてみたのですが、聞いて本当にびっくりした。この薬剤をやって何日後にはこんな症状が出ますからこうしましょうねというのがカレンダーになっていて、それを渡していたと分かったんですね。私が現役の時、そんなこと全然知らなかった。現場ではそういう取り組みが既に行われていた。その積み重ねで、現在は安全に入院しなくても、化学療法が行われているんだなというのが分かった。その時初めて現場の人の力はすごいなと思いました。

現在、入院してやらなければならないような治療はありますか?

辻村先生)
入院で行う場合は、一日だけでなく、数日間連続で行うような治療の場合です。これは血液のがんの場合に多いのですが、消化器がん(食道癌、大腸がん、胃がん)、あるいは頭頚部がんなどに多いですね。毎日通うのは難しい場合、入院していただいています。後は、血液のがんでは白血球などが減ってしまうのですが、これはご自宅にいると危ない場合(感染する)、あとは骨軟部(骨肉腫など)は、やはり入院しての治療となります。

竜先生)
「私は外来に通うのは辛いから、入院させてください」という要望があった場合はどうしますか?

辻村先生)
患者さんによっては大丈夫です。状態、状況に応じて対応しています。ご自宅がとても遠くて、一回目で強い副作用が出てしまったというような場合には、入院していただきしっかり見ます。

竜先生)
今、化学療法がこんなに進歩したということで非常に安心しました。そして、辻村先生のにこやかな笑顔ですね。これも患者さんに安心を与えると思いますので、そういう雰囲気でこれからもご活躍ください。